临朐县基本医疗保险政策规定问答
（2006年6月）
（如有改动，以改动后为准）
1、什么是社会医疗保险制度?
就是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。
2、医疗保险制度改革的指导思想是什么?
城镇职工医疗保险制度改革的指导思想是按照建立社会主义市场经济体制的总体要求，适应深化国有企业改革的需要，从我国社会主义初级阶段国情出发，建立具有中国特色的城镇职工基本医疗保险制度，为广大职工提供基本的医疗保障，增进职工的健康水平。
3、医疗保险制度改革的目的是什么?
医疗保险制度改革的目的是改革现行的公费医疗和劳保医疗的弊端，合理配置和充分利用医疗资源，减少浪费，以低廉的费用，获取较好的医疗服务。
4、医疗保险制度改革的基本思路是什么?
建立城镇职工基本医疗保险制度，是建立健全社会医疗保障体系的核心，也是这次改革的重点。改革的基本思路是：“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”，即基本医疗保险的水平要与我国社会主义初级阶段的生产力水平相适应；保障范围覆盖城镇所有用人单位和职工；基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同负担；基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。
5、基本医疗保险制度与公费、劳保医疗制度的区别?
建立城镇职工基本医疗保险制度，是对公费、劳保医疗制度的制度创新和机制转换：
一是改变过去国家承担无限责任为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保险的转换。
二是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，实现权利与义务的统一。
三是实行社会统筹和个人账户相结合，建立医、患、保三方机制。
6、为什么所有单位的职工都要参加基本医疗保险?
一是体现了社会保险的强制性，是国家规定的劳动者基本权益。原有公费医疗制度仅覆盖机关、事业单位人员，劳保医疗制度仅覆盖国有企业单位职工，而对非国有经济单位职工没有规定。不能保证这部分人的基本医疗水平，不利于多种经济成分的共同发展。
二是均衡企业负担，创造公平竞争的社会环境的需要。
三是建立统一的劳动力市场，促进劳动者合理流动的需要。
四是基金统筹调剂，防范风险的需要。
7、临朐县城镇职工基本医疗保险的实施范围有哪些?
凡临朐县行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、档案托管经办机构及其职工和退休人员(含按国发[1978)104号文件规定办理的退职人员)。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，应全部参加临朐县城镇职工基本医疗保险。上属驻临单位的基本医疗保险实行属地管理，参加临朐县的医疗保险。
8、基本医疗保险基金由哪两部分组成?
基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金和基本医疗保险个人账户构成。基本医疗保险统筹基金主要用于支付住院医疗费用和门诊特殊慢性病的医疗费用。个人账户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用、个人承担的部分住院医疗费用和定点零售药店购药的费用。
9、基本医疗保险的缴费比例、缴费基数是如何确定的?
基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。用人单位缴费以本单位全部职工缴费工资之和为基数，按7％缴纳；职工个人缴费按本人上年度月均工资总额的2％缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
缴费工资低于全省上年度职工平均月工资60％的，按60％为基数缴费；超过300％的部分不计入缴费工资基数。
档案托管人员统一按全省上年度职工平均工资的4.5％缴纳基本医疗保险费，参保人员只享受基本医疗保险住院医疗待遇。
劳动保障部门认定的困难企业(含财政零补助的事业单位)，经申请批准后，可按本企业上年度全部职工工资的4.5%缴纳基本医疗保险费，将其全部划入统筹基金，参保人员只享受基本医疗保险住院医疗待遇，不设立个人账户。
10、为什么单位缴费要以工资总额为基数缴纳?
以工资总额“单基数”作为用人单位缴费基数，主要是为了与养老、失业、工伤、生育保险统一缴费基数，便于社会保险统一管理，同时也是为了均衡新老单位的缴费负担。以工资总额作为社会保险缴费基数是国际惯例，也是我国养老保险、失业保险、工伤保险所采取的做法。
11、职工工资总额如何确定?
按国家统计局的有关规定，职工工资总额是指各单位在一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。职工工资总额的计算应以直接支付给职工的全部劳动报酬为根据。它包括6个部分：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。
12、用人单位因撤销、解散或其它原因终止的，基本医疗保险费如何缴纳?
用人单位因撤销、解散或其它原因终止的，依照国家有关法律，、法规的规定，清偿其欠缴的基本医疗保险费。用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位负担其欠缴的基本医疗保险费。
破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，并按上年度全省社平工资的20％为基数，为每位退休人员一次性向医疗保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费，其退休人员按规定享受基本医疗保险待遇。
13、哪些情况不属于基本医疗保险范围，应如何处理?
(1)因工(公)负伤、职业病、女工生育发生的医疗费，凡参加了工伤、生育保险社会统筹的，分别从工伤、生育统筹基金支付；未参加统筹的，由用人单位按原规定原资金渠道解决；
(2)参保人员出国或赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用，基本医疗保险不予支付；
(3)因交通事故及医疗事故、药事事故发生的医疗费用，按国家有关规定办理；
(4)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用，由其自理；
(5)国家、省规定不属于基本医疗保险范围的其它医疗费用。
14、什么时间缴纳医疗保险费?
用人单位必须按时向县医疗保险处申报应缴纳的基本医疗保险费，经核定后，于每月的5日前(节假日顺延)按时、足额缴纳。否则，逾期不缴纳或无故拖延的，按《社会保险费征缴暂行条例》 (国务院令259号)规定，责令限期缴纳，逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2％o的滞纳金。滞纳金并入社会保险基金。用人单位不缴纳医疗保险费或拖延的，参保人员在此期间不享受基本医疗保险待遇。
15、什么是医疗保险统筹基金?
社会统筹体现了社会保险的一般原则，即“集众之财、调剂使用”，按照“大数法则”统一筹集、互助调剂使用。用人单位缴费的一部分用于建立统筹基金。统筹基金的特征是统一收缴、统一管理、统一使用。医疗保险体现了社会保险的社会互济功能，对于医疗保险来说，统筹基金的支付对象是参加医疗保险的患者。患者医疗费用多的，统筹基金支付的费用(报销)就多；不患病的不予支付。
16、什么是基本医疗保险个人账户?
基本医疗保险个人账户，是以参保个人名义建立保险账户，属个人所有，由个人按基本医疗保险有关规定支配和使用。医疗保险经办机构为参保人员设立的医疗终身账户，用于记录、存储个人缴纳的医疗保险费和从单位缴费中按比例划入的基本医疗保险费。主要用于支付小额医疗费。建立基本医疗保险个人账户的目的在于为参保人年老，体弱、多病时积累医疗资金，同时有利于增强参保人员的医疗费节约意识。个人账户不得提取现金(异地安置、死亡、调出本县的除外)，个人账户的资金和利息归个人所有，可以结转和继承。
17、个人账户的资金来源是什么?
个人账户资金的来源： (1)职工按本人工资总额2％缴纳的部分； (2)用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分，按职工年龄段，44(含44)周岁以下的按本人缴费工资1％划入的部分，45周岁及以上按本人缴费工资2％划入的部分；退休人员按本人上年度月养老金5％划入的部分；退休人员达到70周岁及以上的按本人上年度月养老金6％划入的部分(3)个人账户利息。
18、参保人员死亡后如何处理其个人帐户?
参保人员死亡，其个人医疗帐户仍有余额的，按《继承法》规定实施继承，其个人帐户专用卡、《医疗保险证》由所在单位到县医疗保险经办机构按规定办理注销、提取现金手续。
19、个人账户专用卡遗失或损坏怎么办?
个人账户卡遗失或损坏的，应先到县农行办理挂失手续；于每月的6—20日持单位证明、本人医疗证和个人身份证等有效证件到县医疗保险经办机构申办补卡手续，持县医保处开据《个人账户卡补卡通知书》到县农行办理手续，其工本费自理。在15个工作日内为参保人员制发新卡。在挂失之前，个人账户资金被冒用的，损失由参保人员自负。
20、基本医疗保险可支付的医疗服务范围有哪些规定?
基本医疗保险可支付的医疗服务范围主要有五个方面的限定： 一是在指定的可选择的定点医疗机构和定点药店就医和购药；二是符合基本医疗保险药品目录范围；三是符合基本医疗保险诊疗项目范围； 四是符合基本医疗保险医疗服务设施标准范围；五是符合住院病种目录内的病种。对符合上述规定所发生的医疗费用，将由基本医疗保险统筹基金按规定予以支付。
21、统筹基金主要用于支付什么范围的医疗费用?
统筹基金支付医疗费用的范围，是通过“起付标准”和“最高支付限额”限定的。
一是起付标准以下的医疗费用由个人账户支付，或由个人自付。
二是起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也负担一定比例。
三是超出最高支付限额的医疗费用，要通过大额医疗保险、企业补充医疗保险、商业医疗保险等办法解决。
22、什么是统筹基金的起付标准?
统筹基金起付标准，就是准予进入统筹基金支付的“门坎”。我县现执行的起付标准是：一级医院300元，二级医院500元，三级医院600元。例如一级医院这个“门坎”定为300元，那么，一个人发生300元以内的费用，不在统筹基金支付范围，只有发生300元(不含300元)以上的费用，才能由统筹基金对超出部分医疗费用按规定比例支付。
23、怎样办理住、出院手续，住院医疗费个人自负比例如何确定?
参保人员在县内定点医疗机构住院时，可持医疗保险证和个人身份证等有效证件，直接在定点医疗机构办理住院手续，住院就医程序按现行定点医疗机构住院程序进行。具体过程如下：参保人员在定点医疗机构门诊挂号处挂号一一凭医疗保险证、身份证到医疗保险门诊就诊一一凭医疗保险证、身份证、个人账户卡到住院处办理住院手续。
参保职工办理住院、出院手续时，应主动出示本人的身份证、医保证、卡，定点医院应严格审查参保患者的身份证、医保证是否相符。经审查人、证、卡相符的，定点医院应联网确认其参保患者的身份，办理住院手续；办理出院医疗费用结算手续时，只要职工所在单位正常缴费的前提下，其个人与所住医疗机构只结算自负部分，其余统筹部分定点医疗机构与县医保处计算机网络结算；所在单位未缴费的，个人全额垫付，不进行网络结算，办理相关手续出院。
因个人原因导致住院未能联网结算的，发生的医疗费由个人承担； 因医院方面的原因导致参保人员住院未能及时联网结算的，由医院承担责任，负责为参保人员按照我县基本医疗保险的规定报销医疗费。
参保人员的住院医疗费用根据医院的等级确定不同档次的起付标准和个人自负比例。首次住院在一级医院治疗的，个人先自负300元，超出部分职工自负16％，退休人员自负8％；在二级医院治疗的，个人先自负500元，超出部分职工自负18％，退休人员自负9％；在三级医院治疗的，个人先自负600元，超出部分职工自负20％，退休人员自负10%；其余在最高支付限额之内的由统筹基金支付。年度内从第二、三次住院起，根据医院等级不同分别按上述标准递减100元自付。第四次住院开始，个人不再承担起付标准。
统筹基金最高支付限额为42000元。即一个参保人员本年度内统筹基金报销总额不能超过42000元。
举例说明：假如某一在职职工今年48周岁，去年工资总额为9000元，按规定，个人年缴180(即9000*2％)元全部记入个人账户；单位应缴费630(即9000* 7％)元，其中一部分即180(即9000* 2％)元也记入个人账户。也就是说，其个人账户的金额共为360元。若这一职工生病，在门诊治疗的费用全部由个人账户支付，超过360元后，本人自己负担。年终个人账户有结余的结转下年使用。今年这一职工三次住院，第一次在某二级医院花费3000元，按规定，个人应先负担500元的起付标准，剩余的2500元个人自负18％为450元，统筹基金报销2050元。第二次在该医院花了5000元，按规定，个人应先负担400元(500-100)的起付标准；剩余的4600元个人自负18％为828元，统筹基金报销3772元。第三次仍在该医院花了7000元，按规定，个人也应自负300元(400-100)起付标准，剩余的6700元个人自负18％为1206元，统筹基金报销5494元。
在这个病例中，需要说明的是：第一，在治疗、用药过程中未使用“三目录” (药品、诊疗项目、医疗服务设施)中个人应先自负一定比例和目录外的诊疗项目、药品(参保人员使用基本医疗保险药品目录中“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保个人自负7％，统筹基金支付部分费用的项目个人先自负10％，再按基本医疗保险的规定支付)。第二，三次住院费共计15000元，统筹基金总共支付了11767元，小于42000元，如果统筹基金支付超过42000元，则42000元以上部分，由个人自负或由大额医疗救助金解决。
说到住院问题，并不是大小病住院都能报销，确需住院的，必须符合俐临朐县城镇职工基本医疗保险住院病种目录》规定范围内，住院治疗发生的医疗费用县医疗保险处按规定比例给予报销。
24、门诊特殊慢性病病种范围有哪些?
目前，临朐县门诊特殊慢性病病种范围暂定以下17种
(1)尿毒症患者的透析治疗；
(2)器官移植患者的抗排异治疗；
(3)I、Ⅱ型糖尿病；
(4)慢性病毒性肝炎；
(5)脑出血、脑梗塞恢复期(从住院出院后一年内为恢复期)；
(6)恶性肿瘤患者的放、化疗；
(7)活动性肺结核；
(8)系统性红斑狼疮；
(9)慢性再生障碍性贫血；
(10)重症肌无力；
(11)精神病；
(12)艾滋病；
(13)多发性肌炎；
(14)帕金森病；
(15)强直性脊柱炎。
(16)真性红细胞增多症；
(17)心脏瓣膜置换抗凝治疗
25、患门诊特殊慢性病的参保人员如何办理审批手续?
参保人员患以上每一种特殊慢性病的，可申请办理门诊特殊慢性病。参保人员需填报则临朐县城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病个人申请登记表》、本人近一年的病历、相关的检查化验单及诊断证明，由单位汇总统一报县医疗保险处复审科。两个月内组织一次鉴定。符合纳入慢性病种统筹基金补助范围的，在其个人《医疗保险证》右下角上加盖“特殊慢性病”椭圆专用章，患者选定一家定点医疗机构作为本人的特殊慢性病治疗定点医院，一个医疗年度内一般不得变更。特殊慢性病患者持证到其所选定的定点医疗机构就诊治疗。
26、办理特殊慢性病的患者费用如何报销?
符合条件的门诊特殊慢性病患者所发生的门诊检查、用药费用，在门诊特殊慢性病用药、支付范围内的，糖尿病甲类药个人自负30％， 乙类药个人先自负7％再负担30％；尿毒症患者的透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、恶性肿瘤患者的放、化疗、艾滋病、真性红细胞增多症、心脏瓣膜置换抗凝治疗甲类药个人自负10％，乙类药个人先自负7％再负担10％；其他特殊慢性病甲类药个人自负20％，乙类药先自负7％后再负担20％；剩余部分由统筹基金补助；由县医疗保险处与定点医疗机构联网结算。不属于用药、支付范围内的费用，统一由个人自负。
27、门诊特殊慢性病的医疗费有哪些限定?
根据我县的有关政策规定，特殊慢性病一次购药量不得超过一月量。统筹基金限额支付：糖尿病患者每月限额240元，病毒性肝炎每月限额400元，脑出血、脑梗塞恢复期每月限额300元；精神病每月限额360元；活动性肺结核每月限额300元；其它慢性病每月报销费用限额暂不规定，但年度内门诊与住院统筹报销总费用不能超过42000元。年度内，新增或中断缴费的参保人员缴费时间不足12个月的，统筹基金最高支付限额按实际缴费时间计算，即最高支付限额／12*实际缴费月数。
28、符合什么条件的参保病人可办理异地转院治疗?
需异地转院治疗的参保病人必须符合下列条件：
(1)本县限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；
(2)经本县二级甲等医院及县级专科医院多次检查，专家会诊仍未确诊的疑难病症。
29、参保人员怎样办理异地转院手续?
参保人员因病情确需转诊转院的，应当由就诊的二级甲等医院士治医师以上的医生填写俐临朐县城镇职工基本医疗保险县内(县外)医院转诊转院审批表》
(一式三份)，附专家会诊意见， 由院医疗保险办公室审核登记，经主管院长审查签字后， 当天到县医疗保险处核准后方可转往异地公立医院。所转医院只能是高一级医院，不能越级转院。往县外转院的权限只限定在我县最高级别的二级甲等医院(县医院、中医院)，其它定点医院(除特殊危急病号外)无权办理往县外转诊转院手续。否则，其参保病人所转诊转院的费用由无权办理转诊转院的定点医院负担。病情危急的，可由定点医院开具转院证明，先行转院，并自转院之日起两个工作日内到县医保处复审科补办审批手续。未经定点医院及县医保处审批同意而自行转院的，一切费用由病人自理。
异地转院时间最长为两个月，超过两个月的，必须到同意转出的县医疗保险处办理延期手续。如在异地医院确诊后，原转出的医院可以治疗的， 应转回原医院继续治疗，恢复期间应本地定点医院治疗。
30、参保人员在定点医疗机构发生住院医疗费用，按什么程序办理结算?
(一)县内住院
(1)在县内定点医院办理住院、出院手续时，参保人员应主动出示身份证、医保证、医保卡，定点医院审核人、证、卡相符的，应通过计算机网络与县医保处联网确认其身份，并办理有关结算手续。
(2)缴纳医疗保险费及时的单位参保患者办理出院手续，定点医疗机构收取本次医疗费用应由患者个人负担部分，并出据有效票据；其余部分由定点医疗机构垫付，县医疗保险处按月进行结算拨付。
(3)欠缴保险费的单位参保患者办理出院手续时，应由个人全额垫付。待单位缴齐医疗保险费时，再持病案摘要、一日清单、费用结算单、医嘱单到县医疗保险处办理报销手续(住院材料应于每月1-5日由所在单位汇总统一报县医疗保险处审核，21-25日凭其身份证等有效证件到县医疗保险处结算)，欠费超过3个月的，补缴后只拨付个人账户，住院费用不予报销。
(二)县外住院
参保人员必须办理异地转院手续。
参保人员需要报销医疗费的，应提供有效的定点医疗机构打印的专用票据原件、费用明细清单及医院加盖公章的住院病历复印件等材料；否则，不予报销医疗费。
31、住院有哪十一种病实行单病种结算?
按现行政策规定，住院有乳腺癌、急性阑尾炎、结肠癌、胃十二指肠溃疡、贲门癌、腰椎间盘突出症、老年性白内障、子宫内膜癌、子宫平滑肌瘤、卵巢囊肿、急性心肌梗死等十一种手术治疗(急性心肌梗死除外)的单病种，治疗费除个人应自负部分外，统筹基金支付按规定限额，超出部分由定点医院补，结余g]定点医院。凡参保人员患属于以上十一种单病种付费结算的疾病，需转院治疗的，其治疗费由同意转出的定点医院结算，未经同意或未办理相关手续的，发生的医疗费统筹基金不予支付。
32、因转院、出差、探亲、急诊等原因而在非定点医院发生的住院医疗费用，如何报销?
因转院、出差、探亲、急诊等原因而在非定点医院发生的住院医疗费用，由患者垫付。治疗终结后，由所在单位携带住院证明、转院审批表、病历复印件，住院费用明细清单、处方、一日清单、有效票据等有关材料于每月1-5日报县医疗保险处，扣除各项不合理费用及由参保人员自负费用后，将应由统筹基金支付的费用，于每月21-25日支付给参保单位，由单位支付给参保患者。由于其它原因，参保人员本人领取费用时须携带本人医疗证、身份证；他人代领时除携带患者医疗证、身份证外还须携带本人身份证。
有转院手续的个人先负担10％；因出差、探亲、急诊等原因而在非定点医院发生的住院医疗费用，个人先负担15％；不能按要求提供医疗费用明细清单的，个人先自负20％；余下部分再按我县基本医疗保险规定的参保人员三级医院就医待遇标准执行。
33、参保人员出差、探亲期间因急诊在外地医院住院治疗的手续如何办理?
参保人员出差、探亲期间因急诊在外地医院就医的，应自住院3个工作日内和出院3个工作日内分别电话告知县医疗保险经办机构备案(联系电话：0536—3210644)。
治疗终结后报销医疗费时，个人先负担15％后，再按有关政策规定报销。非急诊或未备案的，发生的医疗费统筹基金不予支付。
34、驻外工作机构参保人员如何就医、就医费用如何结算?
长期驻外是指在本县行政区域外连续工作一年以上的职工。其参保人员，应填写《驻外工作机构参保人员选择定点医院申请表》，在单位和个人按时足额缴纳医疗保险费后，本人因病住院，应在3个工作日内派人或电话通知县医疗保险处，出院当日电话告知县医疗保险处， 由医疗保险处登记备案，出院后由用人单位持病历复印件、费用明细、一日清单，有效票据等材料到县医疗保险处办理报销手续。未在规定时间内通知县医疗保险处的，其住院费用不予报销。
35、外地就医住院的医疗费按什么规定结算?
基本医疗保险参保人员因各种原因在外地医院就医，符合规定的，需要我县医疗保险经办机构报销医疗费的，应按我县使用的基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施等管理规定执行。
36、参保人员可否到非定点医院、药店就医购药?
参保人员必须到县劳动和社会保障局公布的定点医院、药店就医、购药，到非定点医院、药店发生的医疗费用不予报销(急诊除外)。
37、异地居住的参保人员如何办理就医手续?
参保人员凡申请异地定点医院的，应由本人提出书面申请并提供相关材料，其中退休人员应提供居住地公安机关出具的在当地居住的户籍证明、临时居住证复印件或临时居住证明(居住期限应为一年以上)；在职人员应由单位出具在外工作一年以上的证明。参保人员凡申请异地定点医院的，其所在单位应于每年3月中旬将材料汇总后报
县医疗保险经办机构集中办理。
患病时持本人医疗保险证到所选定的定点医院治疗，发生的门诊医疗费用，由患者自理；需住院的可持医疗证到该医院医保办办理有关手续，住院在3个工作日之内、出院当日电话告知县医疗保险处，办理备案手续。未办理备案手续的，其住院费用县医疗保险处不予报销。对于在定点医院分支(门诊或分院)发生住院医疗费统筹基金不予支付。
异地安置的参保人员中如患有门诊17种特殊慢性病，经县医保处鉴定合格后，在本人选择的定点医院发生的特殊慢性病门诊费用(门诊处方、有效单据、门诊病历)交到所在单位，由单位将每月发生费用汇总后统一报县医保处审核报销。
38、异地安置参保人员的个人账户资金如何处理?
异地安置参保人员的个人账户资金应由单位于每年的
39、异地安置人员的住院医疗费如何报销?
及时、足额缴纳医疗保险费单位的异地安置人员患病，需住院的，应到本人选定的定点医疗机构治疗，发生的住院医疗费，由患者个人或单位垫付。治疗终结后，将加盖公章的住院病历复印件、费用明细表、打印的有效票据等材料交至所在单位，由单位汇总后每月5日前送县医疗保险处复审科审核，21-25日领取报销的医疗费。
40、哪些药品不能纳入基本医疗保险用药范围?
以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围：
(1)主要起营养滋牢I、作用的药品；
(2)部分可入药的动物及动物脏器、干(水)果类；
(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；
(4)各类药品中的果味制剂，口服泡腾制剂；
(5)血液制品．蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外)；
(6)劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。
41、什么是基本医疗保险医疗服务设施?
基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理中必须的生活设施。
42、基本医疗保险医疗服务设施费用包括哪些?
基本医疗保险医疗服务设施费用包括住院床位费及门(急)诊留观床位费，对已包含在住院床位费或门(急)诊留观床位费中的日用生活品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。
43、基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施服务费用包括哪些?
基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施服务费用包括：
(1)就(转)诊交通费、急救车费；
(2)空调费、电视费、电话费、食品保温箱费炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
(3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
(4)膳食费；
(5)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
44、什么是基本医疗保险诊疗项目?包括哪些?
基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。主要包括：
(1)临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；
(2)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；
(3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
45、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围有哪些?
基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围如下：
(1)服务项目类
①挂号费、院外会诊费、病历工本费等；②出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
(2)非疾病治疗项目类
①各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；②各种减肥、增胖、增高项目；③各种健康体检；④各种预防、保健性的诊疗项目；⑤各种医疗咨询、医疗鉴定。
(3)诊疗设备及医用材料类
①应用正电子发射断层扫描装置(PET)、 电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；②眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；③各种自用的保健，按摩、检查和治疗器械；④各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
(4)治疗项目类
①各类器官或组织移植的器官源或组织源。②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。③近视眼矫形术。④气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
(5)其他
①各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。②各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
46、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围有哪些?
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围如下：
(1)诊疗设备及医用材料类
①应用x一射线计算机体外层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(γ一刀、 x一刀)、心脏及血管造影x线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRl)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。②体外震波碎石与高压氧治疗。③心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。④各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
(2)治疗项目
①血液透析、腹膜透析。②肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。③心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
(3)各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。
47、参保职工使用基本医疗保险药品目录中“乙类药品”所发生的费用，个人应如何负担?
参保职工使用基本医疗保险药品目录中“乙类药品”所发生的费用，由个人先自负7％。
48、欠费单位补缴医疗保险费，医疗待遇如何享受?
参保单位应及时足额地缴纳医疗保险费，享受医疗保险有关待遇。新参保单位如果申报登记不及时，需补缴医疗保险费的，按规定缴纳滞纳金，但补缴期内，只按规定计算并补划参保人员医疗个人帐户，不享受统筹基金支付医疗费用的待遇。
单位参加医疗保险后，又欠费的，应从欠费之月起补缴；欠费在3个月之内的，补缴时按规定缴纳滞纳金，补缴期内按规定享受基本医疗保险待遇；欠费在3个月以上的，补缴时按规定缴纳滞纳金，补缴期内，只按规定计算并补划参保人员医疗个人帐户，不享受统筹基金支付医疗费用的待遇。单位不按规定补缴医疗保险费的，重新缴费
时，视为首次参保，实行6个月的免责期。
49、安装进口人工器官或使用进口医用材丰斗的个人自负比例是多少?
安装进口人工器官或使用进口医用材料的，按国产普及型价格纳入统筹基金支付范围，无国产普及型价格可参照的，个人首先自负30％。
50、什么是统筹基金的最高支付限额?
统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的统筹基金给付的“封顶线”，是指由统筹基金所能支付的基本医疗保险费用的最高限额。一个医疗年度内，职工所发生的，超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用，由大额医疗保险解决。
51、基本医疗保险统筹基金最高支付限额是多少?
在一个医疗年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付限额为潍坊市上年度职工平均工资的4倍，医改起步阶段确定为30000元。自2005年医疗年度起，基本医疗保险统筹基金最高支付限额提高到42000元。
52、职工在同一统筹地区调动，医保如何办理?
职工在同一统筹地区调动，调动前已参加基本医疗保险且缴费未间断的医保关系自然接续；
调动前已参保但中断缴费的，自中断缴费之日起，以全省上年度社会平均工资为基数，按规定比例一次性全部补齐基本医疗保险费。
调动前所在单位未参加医疗保险的，自调入单位参保之月起，按规定补缴后享受基本医疗保险待遇。
跨统筹地区调动的，转移基本医疗保险关系，个人帐户资金随同转移或提现。
53、从外地调入已参保的单位职工或单位新招用的职工、学生等人员，如何缴纳医疗保险费?
从外地调入已参保的单位职工或单位新招用的职工、学生等人员，应自调入新单位或正式报到之月起参加医疗保险，按规定享受医疗保险待遇。
54、参保人员住院治疗终结后，带药量有什么规定?
参保人员住院治疗终结后，出院时，一般疾病带药量不能超过三天，药费限定在30元内；慢性病带药量不能超过七天，药费限定在50元内，其超出部分的费用与定点医疗机构结算时由定点医疗机构负担，与患者结算的由患者负担。
55、什么是大额医疗保险?
大额医疗保险是由单位或个人缴纳，于每年的4月份由用人单位一次性向县医疗保险处缴纳。用于支付在一个医疗年度内所发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的一种大额医疗费统筹。大额医疗救助金按每人每年60元的标准缴纳。最高支付限额150000元。
大额医疗保险是基本医疗保险的延伸，凡参加了基本医疗保险的单位和个人(在职、退休人员)必须参加大额医疗保险。未参加基本医疗保险的单位和个人，不能直接参加大额医疗保险统筹。
56、大额医疗保险报销比例是多少?
一个医疗年度内，参加大额医疗保险的职工患病，住院和特殊慢性病门诊医疗费，累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费，个人自负8％，大额医疗救助金支付92％。其诊疗项目、医疗服务设施范围、用药范围，执行我县基本医疗保险的有关规定。
57、什么是“甲类目录”、 “乙类目录”的药品?
“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，效好，同类药品中价格低的药品。
“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，但同类药品中比“甲类目录”药品的价格略高的药品。
“甲类目录”由国家统一制定，各地不得调整。 “乙类目录”由国家、各省、自治区、直辖市根据当地经济水子，医疗需求和用药习惯，适当调整。县、市、区均无调整的权利，只有执行的义务。
58、参保人员怎样使用药品目录中的药品?
根据《山东省基本医疗保险药品目录》的组成结构，《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》对不同类别的药品分别提出了不同的给付原则。一是使用“甲类目录”的药品所发生的费用纳入基本医疗保险统筹基金给付范围，按基本医疗保险规定的标准给予支付；二是使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自负一定比例后，再纳入基本医疗保险统筹基金给付范围，按基本医疗保险规定的标准给予支付；三是使用中药饮片所发生的费用，除规定不予给付范围的药品外，均纳入基本医疗保险的给付范围，按基本医疗保险规定的标准给予支付。现在，我县执行《潍坊市基本医疗保险和工伤保险药品目录》。
59、基本医疗保险最低缴费年限是多少?
基本医疗保险参保人员按国家规定办理退休(含退职)手续并按月领取基本养老保险金或退休费(含退职生活费)时， 累计缴纳基本医疗保险费的时间男25周年以上、女20周年以上(含视同缴费年限)的，并在参保单位及时足额缴纳医疗保险费的情况下，可按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。
60、累计缴费年限达不到最低年限的怎么办?
累计缴费年限达不到最低缴费年限的，应当在办理退休手续的当月，以退休时上年度全省社平工资为基数，按规定比例一次性补缴所差年限的基本医疗保险费，所在单位按时足额缴纳医疗保险费的前提下，享受退休人员的医疗保险待遇。未按规定一次性补缴的，不能享受退休人员基本医疗保险待遇，终止基本医疗保险关系。
61、按国家和省规定1瞄髑休人员的缴费年限如何计算?
62、什么是6个月的免责期?
首次参保的实行6个月的免责期，即参保单位参保后的当月必须缴费，缴费不满6个月的，只划入个人帐户，但不享受基本医疗保险统筹基金支付的一切待遇。从连续缴费的第七个月起，其职工才按规定享受医疗保险待遇。
63、哪些人员参加基本医疗保险不实行6个月的免责期?
已参加基本医疗保险，并连续缴费的人员；原在其他单位参保未中断缴费，并自解除劳动关系3个月内接续基本医疗保险关系的人员、大中专毕业生、军队转业干部、退伍安置人员，均不实行6个月的免责期。
64、参保人员使用个人医疗账户专用卡到各定点医疗机构及定点药店进行刷卡消费时，应注意的事项有哪些?
参保人员使用个人医疗账户专用卡到各定点医疗机构及定点药店进行刷卡消费时，应注意以下三点：
一是不得将个人医疗账户专用卡转借他人使用，更不能将密码等相关信息泄露给别人，医疗账户专用卡和密码要分开存放，以防丢失和被盗时造成卡内资金的损失。输入密码时须由参保人员本人输入，操作人员无权询问。
二是定点医疗机构及定点药店对刷卡和使用现金要一视同仁，不得将刷卡服务费等转嫁给参保人员，不得以物代药骗取医疗基金。
三是参保职工在消费时如发现各定点单位有作弊行为可到县医疗保险处进行投诉(投诉电话：3115560)，县医保处将依法对其进行监督检查。
65、非疾病原因造成外伤住院的，如何处理?
非疾病原因造成外伤住院的，定点医院暂不做联网结算处理，应在接诊的24小时内通知县医疗保险处，经调查核实后分别情况予以处理。
66、哪部分人属于劳动保障事务代理人员?
劳动保障事务代理人员是指委托县劳动就业办公室进行人事档案管理，并委托代收代缴各种社会保险费、代办退休、工资、流动、培训等相关项目的人员。主要包括：驻本县行政区域内的各类企事业单位、外地驻临办事机构和从事个体私营经济以及到非公有制经济就业的失业职工和各类灵活就业人员(以下劳动保障事务代理人员简称代
理人员)。
67、个人在代理期间如何缴纳基本医疗保险费?
根据规定，代理人员在参加基本养老保险的同时须参加基本医疗保险。
代理期间基本医疗保险费是按上年度省社平工资为基数，按4.5％的比例缴费，可按、季、半年、全年缴费，职工患病后按规定只享受住院医疗保险待遇。
应参加基本医疗保险未参加的或参加基本医疗保险中断缴费的代理人员，按规定单独补缴以前年度的基本医疗保险费，应以补缴时上年度全省职工平均工资为基数，按现行政策规定的比例补缴， 以前年度的缴费年限计算在基本医疗保险缴费年限之内；不按规定单独补缴以前的基本医疗保险费，其基本医疗保险缴费年限自缴纳基本医疗保险费的当月开始计算， 以前年度的视同缴费年限不计算在基本医疗保险缴费年限之内。
68、已参加基本医疗保险的代理人员中断缴费后、住院医疗费用如何处理?
参加基本医疗保险的代理人员，应按规定及时足额连续缴纳基本医疗保险费。未按规定时间足额缴费的，视为欠费；欠费期间停止享受基本医疗保险住院待遇。
69、异地安置(长期驻外)参保代理人员患病发生的住院医疗费如何处理?
异地安置(长期驻外)参保代理人员患病发生的住院医疗费与异地参保人员患病发生的住院医疗费一样处理。必须办理相关手续并进行备案。凡已办理手续备案的，患病应在其选择备案的定点医疗机构就医，并在住院3日内和出院当日内分别电话告知县医疗保险处复审科(联系电话： 0536-3210644)备案，发生的住院医疗费，先由患者垫付。治疗终结后， 由患者将有效的医疗机构医疗费用专用收据原件及医院加盖公章的住院病历复印件、住院费用明细清单等材料交至所在单位，由单位汇总后于每月5日前报送县医疗保险处审核办理报销手续，21-25日领取应由统筹基金支付的费用。凡未备案的，发生的住院医疗费用一律由个人承担。
异地参保人员在其选择备案的定点医疗机构就医，发生的医疗费用应使用微机打印票据，方可纳入报销范围，对于在定点医疗机构的分支(门诊或分院)发生的医疗费统筹基金不予支付。
70、参加基本医疗保险的代理人员因公外出、法定节假外出、探亲期间或急诊在非定点医院发生的住院费如何处理?
参加基本医疗保险的代理人员与其他参保人员因公外出、法定节假外出、探亲期间或急诊在非定点医院发生的住院费一样处理。
因公外出、法定节假外出、探亲期间或急诊在非定点医院住院治疗的，在住院3日内和出院3日内分别电话告知县医疗保险处复审科(联系电话：0536-3210644)备案，在非定点医院发生的住院费用，在按照基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准规定结算应由个人自负的基础上，个人先自负15％，剩余部分再按县基本医疗保险规定的在三级医院就医的标准执行。
因公外出、法定节假外出、探亲期间或急诊在非定点医院发生的住院费用，先由患者垫付。治疗终结后，由患者将有效的医疗机构医疗费用专用收据原件及医院加盖公章的住院病历复印件、住院费用明细清单等材料交至所在单位，由单位汇总后于每月5日前报送县医疗保险处审核办理报销手续，21-25日领取应由统筹基金支付的费用。否则，发生的住院医疗费用统筹基金不予支付。
71、代理人员转诊转院医疗费如何报销?
(1)异地转院的住院医疗费先由患者垫付。出院后，由患者将异地转院审批表、医院加盖公章的住院病历复印件、住院费用明细清单及有效住院费用专用收款收据原件等材料交至所在单位于每月5日前报送县医疗保险处审核结算，其住院医疗费个人自付10％，剩余部分按县基本医疗保险规定执行。不能按要求提供住院医疗费用明细清单的，个人先自负20％，未经定点医院及县医疗保险处审批同意而自行转院的，一切费用由患者自理。
(2)县内转院的，患者与定点医院只结算按规定由个人自负部分，其余统筹部分由县医疗保险处与定点医疗机构计算机网络结算。
72、用人单位参加医疗保险经过哪些程序?
单位参加医疗保险，按照单位登记立户程序及单位增减变动程序办理。分户参加医疗保险的，在职职工和退休人员按原工作单位同步分户。分别在县医疗保险处业务科办理手续。
73、用人单位缴纳医疗保险费经过哪些程序?
(1)用人单位必须按月向社会保险经办机构申报应缴纳的基本医疗保险费，经核定后，于每月的1-5日前足额缴纳。不得无故拖欠，否则，按日加收2‰的滞纳金。如果用人单位撤消、解散或者其它原因终止的，应按照国家有关法律，法规的规定，清偿其欠缴的基本医疗保险费。如果用人单位合并、分立，转让时，应由合并、分立、受让的单位负担其欠缴的基本医疗保险费。
(2)新设单位或单位新增职工，应在单位设立或职工新增30日内到社会保险经办机构办理立户申报手续，按职工起薪当月工资总额确定当年缴费基数，并从当月起缴纳基本医疗保险费。
(3)在确认申报人数和金额无误后，业务科打印医疗保险基金票据，到财务科缴费；票据打印出来，当日不缴费的该票据作废。
74、困难企业缴纳基本医疗保险费经过哪些程序?
劳动保障部门认定的困难企业(含财政零补助的事业单位)，经申请批准后，可按本企业上年度全部职工工资的4．5％缴纳基本医疗保险费，社会保险经办机构将其全部划入统筹基金，其职工只享受基本医疗保险住院医疗待遇，不设立个人账户。
75、用人单位参加大额医疗保险经过哪些程序?
(1)用人单位在参加基本医疗保险的同时，必须参加大额医疗保险。
(2)大额医疗救助金按每人每年60元的标准(包括退休人员)，由用人单位于每年的4月底前一次性向社会保险经办机构缴纳。
76、怎样办理基本医疗保险登记、立户手续?
从事生产经营的单位自领取营业执照之日起30日内、非生产经营性单位自成立之日起30日内，应当向所在地的社会保险经办机构申请办理医疗保险登记及立户。已经参加医疗保险尚未办理登记的单位，应当按规定补办登记手续。
社会保险登记。企业持营业执照副本和国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书，机关事业单位持单位成立批文、国家质量技术部门颁发的组织机构统一代码证书，到业务科领取并填写俐临朐县医疗保险登记表》等材料，申请办理登记，经审核符合规定的，予以登记。
单位名称、法人代表等发生变更时，单位应办理变更手续。单位发生解散、破产、撤消、合并以及其他情形，依法终止缴费义务时，应当及时申请办理注销登记。
立户。企业持劳动保障局《新成立企业劳动工资立户审批表》及社会保险登记证，机关事业单位持单位成立批文、国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书及《社会保险登记证》，到业务科领取并填写《单位参加医疗保险登记表》，申请办理医疗保险立户手续。经审核符合规定的，予以立户。
77、医疗保险费补缴需要哪些程序?
(1)单位需补缴前期欠费的，存在原计划的，先到业务科办理补缴手续，到财务科缴费；原计划丢失的，业务科帮助恢复，确实恢复不了的，设定补缴计划审查后，再到财务科缴费。
(2)补缴单位在补缴医疗保险费时，统一按规定缴纳2‰的滞纳金。
(3)补缴的基数统一按上年省社平工资规定基数或欠缴前几个月的基数为准。
78、个人资料修改需要哪些程序?
职工个人姓名或身份证号码有误时，所在单位应携带职I身份证原件、医疗保险证、个人帐户卡到业务科进行修改有关数据，属姓名、身份证有误的，加收医疗保险证芯工本费0.5元。
79、单位资料修改需要哪些程序?
单位名称、法人代表等发生信息变更时，需提供变更后的营业执照或有关部门批准变更的通知；更改单位的其他信息，需提供单位开具的证明及相关材料，到业务科进行修改。
80、单位缴费工资申报程序是什么?
参保职工医疗保险缴费基数以养老保险基数为准，于每年4月5日前进行调整，其基数调整采用单位申报制。
单位到业务科领取表格及软盘，根据每个职工上年度实际工资收入情况在软盘报表中如实录入月均实得收入一项，打印后(一式二份)与职工见面并由职工本人签字认可，在规定时间内将报表、软盘同时报业务科，业务科审核无误后，把数据转入系统程序中，审核后的一份报表及汇总表退回单位留存。在规定时间不申报者，根据省劳动保障厅的规定，按上年度职工缴费基数的110％自行调整。因报表填报不实，或规定期限内未申报影响职工退休及其他待遇的，责任由单位承担，缴费基数与养老保险基数不一致的，待退休时一次性补齐；否则，不享受基本医疗保险待遇。
81、离休人员医疗费统筹是如何筹集的?
离休人员医疗费统筹渠道是：
(1)行政单位和全额预算管理事业单位，原则上由同级财政拨付。原县直公费医疗包干的全额行政事业单位及驻县城高级中学和职业学校，由单位和财政按6：4的比例分担。
(2)差额预算管理事业单位，首先从财政拨付的差额经费中列支，不足部分由单位自筹解决。
(3)自收自支事业单位和企业单位离休干部的医疗费统筹，由所在单位自筹解决。
(4)县属特困企事业单位确无能力统筹的，每年度初由原单位提出申请，经县劳动和社会保障局、人事局、财政局、物价局、审计局会同企事业单位主管部门共同认定，报县政府批准后，由县财政解决。
(5)县属破产企业单位的离休干部医疗费统筹从财产变现资金中列支，不足部分由县财政解决。
(6)驻临上属单位可参照们临朐县离休人员医疗费统筹管理办法(试行)》 (临政发[2005)28号)自筹解决，医疗费超支后由原单位负责另行筹集。
82、离休人员医疗费统筹的标准和时间是怎样规定的?
临政发（2005）28、29号文件规定，离休干部医疗费统筹标准，依据上年度离休干部实际医疗费的平均数，适当考虑医疗费变动趋势，扣除不合理因素，确定单位缴纳离休干部医疗费统筹标准，每年调整一次，调整后的统筹标准，由县政府批准后，每年2月底公布。
离休干部所在单位必须于每年3月31日前，根据本单位实有离休干部人数，将本年度医疗费统筹按标准一次性向县医保处缴齐，不得拖欠、漏缴、拒缴。 ·
县医疗保险处可根据当年度离休人员人数，规定标准，将缴费的离休人员名单、统筹费一次性给县人民医院，由县人民医院对离休医疗统筹费进行管理使用，包干使用，超支不补，结余留用。
83、离休人员如何就医?
离休人员统一到临朐县人民医院就医，持《医疗证》到县人民医院就诊时，使用专用处方。离休干部医疗服务范围，按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围标准执行(对“基本医疗保险支付部分费用”项目，不执行“按比例自负”的规定，直接进入统筹，按规定标准享受保健病房待遇)；三目录(药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围)以外费用不属于报销范围， 由其个人自负。县内在各乡镇居住的离休人员，患病可到乡镇定点医院门诊就医，需住院的统一到县人民医院住院治疗。
84、离休人员的医疗费用如何报销?
离休人员门诊就医时，统筹、部分统筹项目与自负项目费用，分别使用医疗保险专用处方，属于报销范围的门诊医疗费由个人先垫付，每两个月报销一次，与第三个月的6-10日由单位或患者将门诊病历、处方、相关检查化验单、门诊收费单据等材料报县人民医院医保办审核报销。在县人民医院住院治疗的，出院时由个人全额结算，将住院有关材料报县医院医保办，7日内审核报销。异地居住的离休人员按临政发[2005]28号文件执行。
85、欠费单位的离休人员如何结算医疗费用?
离休人员所在单位不按规定及时足额缴纳离休人员医疗费统筹的，其门诊或住院一切诊疗费用均由单位或个人全额与定点医院结算。仍由其所在单位按原渠道解决。
86、基本医疗保险违规行为举报有哪些规定?
任何个人或单位，均可对参保人员、定点医疗机构、定点药店及其工作人员等医疗保险违规行为进行举报监督。下列行为均属举报范围：
(1)将《医疗保险证、卡》转借他人使用；
(2)冒用他人《医疗保险证、卡》；
(3)虚构使用事实，造成基本医疗保险基金支付实际未发生的医疗费用；
(4)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查，先诊治后补复式处方，授意医护、售药人员作假；
(5)利用基本医疗保险基金在定点医疗机构和定点药店开出药品进行非法倒卖；
(6)以药换药，以药换物，以物代药；
(7)以基本医疗保险基金支付报销范围外费用；
(8)不准确执行医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法和药品价格，乱收费，违反价格管理规定收费；
(9)定点医疗机构分支机构在未取得定点确定前为参保人员提供基本医疗保险服务；
(10)冒名、挂床住院；
(11)滥用大型物理检查、重复检查；
(12)其他基本医疗保险违规行为。举报人或单位可通过来访、来电或来信等多种形式进行举报。举报受理地址：临朐县医疗保险管理事业处办公室(县城新华路70号劳动大厦六楼，邮政编码262600， 举报监督电话：3115560、3210644)。
87、举报后如何奖励?
县医疗保险经办机构在接到违规行为的举报后，为举报人严格保密，并及时组织有关人员进行核查和处理。凡违规行为，一经查实的，按追回已发生医疗费的20％奖励给举报人。县医疗保险经办机构具体负责奖金兑现工作，资金从定点医疗机构或定点药店追回已发生的医疗费或保证金中列支。举报人或单位应在接到县医疗保险经办机构奖励通知之日起，三个月内到县医疗保险处领取奖金，逾期作自动放弃处理。