根据工作计划安排，5月中旬，县人大社会建设委员会对县医疗保障局工作情况进行了调查。调查组听取了县医疗保障局工作情况汇报，到县人民医院、县中医院实地查看了一站式报销平台使用情况，到海浮山医院、傅家李召村卫生室实地了解医疗保险报销情况。现将调查情况报告如下：

县医疗保障局组建运行以来，以增强群众医疗获得感、安全感、幸福感为宗旨，创新推进医保事业发展，医保基金监管、医保支付方式改革、医疗救助制度完善、医保扶贫以及医保队伍建设等各项工作取得了积极进展。2020年度，共筹集医保基金5.78亿元，比2019年度增长6000万元。

一、组织有力，民生保障能力进一步提升。县医保局在工作中强化责任意识，突出工作重点，创新思路举措，细化工作措施，确保了医疗保障政策落实落地。比如，扎实做好“一窗办”改革，有效提升了医保服务的专业化、标准化、信息化、系统化水平，据统计，服务大厅窗口接待人员6万余次，一站式办理各类业务4万余件；不断加大药品医用耗材集中招采力度，减轻参保人员经济负担，目前，共组织19家公立医院招采4批次，节约资金800余万元；持续优化慢性病办理流程，创新推出医保经办“不见面”服务，代办异地急诊联网证明，有效降低了群众办事成本；在疫情防控期间，积极为企业、个人实行医疗保险“免、减、缓、延”政策，为企业减负减压、为群众缓解经济负担。

二、重点突出，医保基金运行监管能力不断提高。县医保局不断增强忧患意识，突出宣传教育、基金运行、基金监管等重点环节的风险管控，有力保障了参保群众的合法利益。印发了29万余份宣传材料，广泛宣传相关法律法规和业务知识，取得了比较好的效果。严格按照《社会保险基金财务制度》《政府会计准则制度》的要求，支出职工医疗保险基金3.53亿元，支出居民医疗保险基金3.09亿元，确保了基金安全、及时拨付使用。严格按照药品、诊疗项目、服务设施三目录审核各项医疗费用，扣除定点医院不合理费用200余万元。对欺诈骗保行为采取严打重罚的高压态势，截至目前，约谈、整改定点医药机构138家，暂停医保服务协议116家，解除医保服务协议23家，行政处罚22家，追回医保基金21.6万元，行政处罚77.8万元，维护了医保基金安全。

三、措施得力，行业扶贫工作取得新成效。脱贫攻坚是当前我国最大的政治任务和最大的民生工程,医保扶贫是脱贫攻坚的重要一环，是“两不愁三保障”的重要内容。县医保局制定详实可行的实施方案，以保障好基本医保、大病保险、医疗救助为基础，辅以其他必要措施，确保了医保精准扶贫政策落实到位。目前，共为14798名建档立卡贫困人口申请财政补助266.4万元。将医疗救助与基本医疗保险、大病保险等有机结合，共计救助建档立卡贫困人口5183人次，救助金额837.81万元。联合相关部门全面摸排全县贫困人口慢性病情况，将门诊慢性病和门诊“两病”（高血压、糖尿病）医保待遇落实到位。截至目前，共为3015名贫困人口落实慢性病和两病待遇。县医保局的扶贫经验做法被《中国劳动保障报》和《中国扶贫杂志》刊登。

四、强本固基，机关自身建设水平进一步提升。以开展“重点工作攻坚年”为契机，认真组织开展法律法规和业务知识的学习，不断加强干部队伍思想教育，积极培养干部的责任意识、担当意识、发展意识和服务意识，机关作风进一步转变。同时，坚持完善机关管理各项制度，进一步明确了机关干部的工作职责，落实了工作责任，努力做到用制度管人、用制度办事，积极引导干部把心思和精力用在医保工作上来、用在改善民生福祉上来，实现了机关管理的规范化、制度化，为医保工作实现高质量发展提供了制度保障。

总体来看，县医保局做了大量工作，取得了比较明显的成效，但是，与人民群众的期盼相比、与服务高质量发展的要求相比，尚存在一些差距。主要表现在：

一是医保政策宣传实效性不足，群众了解不够深入。医保部门对医保基本政策公布和更新不够全面及时、信息解读较少，导致部分参保人员对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等了解不深、认识不充分，对个人帐户余额清零、报销比例等有误解。由于政策宣传不到位，部分居民对参加医保的认识不足，有病参保、无病不保、年轻不保、年老参保的趋利选择性参保现象不同程度存在。医疗机构实行“一站式”结算，对报销金额进行直接扣付，清单、明细不详细、不简化，在方便群众结算的同时消费也“不明不白”，部分群众认为实际报销比例偏少，有故意过度医疗、抬高医疗费用的嫌疑，一定程度上加剧了医患矛盾，降低了对医保工作的满意度。

二是医保基金收支矛盾突出，基金可持续运行压力较大。一方面，全县医保参保率已达到92%以上，且购买医保执行二档标准的比例占67.4%，加之贯彻落实企业减税降费政策也在一定程度上影响医保基金总量增加，扩面提档增收的空间越来越小。另一方面，受人口老龄化因素、落实医保扶贫政策及医改报销目录扩面扩项等因素影响，医疗费用增长速度快。此外，向外转诊人员数量日益增加，加上县在外人员较多，异地就医人数居高不下，医保资金外流严重。

三是医保基金监管力度不够大。全县定点医药机构近800 家，而县医保局专业监管人员仅有4人，专业监管人员缺少与监管任务繁重的矛盾比较突出，对一些欺诈骗保行为，诸如诱导参保人员住院、虚记或多记医疗服务费用、让病人分解住院、挂床住院、虚构医疗等，在查证事实、获取处罚依据方面做的不到位，导致监管存在盲点、难点。此外，医保部门对部分定点零售药店违规刷卡、串换、虚记药品等现象的打击力度不够，致使违规套取医保基金的行为时有发生。

实施医疗保障是完善社会保障体系、缓解群众“看病难、看病贵”矛盾的重要举措，更是惠及千家万户的民生工程、民心工程，对于保障群众的基本医疗需求，维护群众的健康利益具有十分重要的意义。为做好下一步工作，提出几点建议：

一要加大宣传力度，不断提高群众知晓率和参与度。要加大医保信息公开的力度，按照政府信息公开的要求，建设完善医保政策信息公开平台，主动、及时、系统、全面地发布国家和市、县有关医保制度的基本文件、基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，便于群众查找使用。要在巩固完善现有宣传阵地的基础上，不断创新方式，有计划、分层次地加大对医疗保障相关法律法规和惠民政策的宣传力度，不断消除群众对医保的认识误区，进一步提升广大群众参保意识。要充分发挥新闻媒体的舆论宣传和监督作用，在大力宣传正面典型的同时，对医保违规、欺诈骗保案例及时曝光，实现处理一例、威慑一群、教育一片的良好效果。

二要强化工作措施，不断提升医疗保障工作能力和水平。要强化医保基金征收，狠抓城乡居民医保基金征收扩面工作，严格执行重点优抚对象、特困供养人员等特殊困难群体的参保资助政策，切实做到应保尽保、应收尽收，不断做大基金总量。要按照上级决策部署，进一步深化医保支付制度改革，建立适应不同人群、不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付制度，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长。要加强医保基金预算管理，建立基金运行分析和风险预警制度，切实提高基金预算的约束力。

三要进一步强化基金监管，切实维护好基金安全。要进一步完善医保服务协议管理，建立科学合理的医疗服务质量评价体系，建立完善“两定”机构退出机制，着力整顿和规范医疗秩序。要探索搭建全社会参与的基金运行监管平台，畅通举报投诉渠道，鼓励群众积极举报违规违法行为。要持续深入开展打击欺诈骗取医保基金专项行动，对过度医疗、医媒拉客、医患利益捆绑等医保乱象，发现一批、处罚一批、曝光一批、取缔一批，形成不敢骗诈的高压态势，管好参保人员的“救命钱”。

四要加强机关自身建设，不断提升医保服务总体水平。推动医保工作与时俱进，既要有责任意识，也要有服务能力。医保部门要始终坚持把机关自身建设作为提升服务能力、提高工作水平的重要手段，一以贯之地抓紧、抓好、抓出成效。要积极探索完善相关奖惩制度，努力形成用制度规范行为的长效机制，引导干部把更多的时间和精力用在学习理论、解决问题、推进发展上来。要进一步加强干部队伍作风建设，特别是要注重窗口部门和相关业务人员综合素质的提升，做到请办事项快受理、快办理，在规定时限内办结、办好，切实提高机关服务效能。