行政复议申请书

申请人：        ，性别：   ，年龄：    ，住所：         ，居民身份证号码：               ，工作单位：      ，联系电话：      ，邮政编码：        。

委托代理人：       ，住所：         ，执业证件号（居民身份证号码）：            ，工作单位：           ，联系电话：         。

被申请人：            。

行政复议请求:撤销被申请人作出的****号行政处罚决定。

事实与理由：被申请人于****年**月**日向我送达了****号《行政处罚决定书》，申请人认为该处罚决定违法，具体理由如下：

1.该处罚决定认定事实不清。****。

2.该处罚决定的作出不符合法定程序。****。

3.该处罚适用的法律依据错误。****

此致

临朐县人民政府

                 申请人签字确认（按手印)

                          ****年**月**日