（供公民个人参考）

                          申请人：XXX  

                          住所：某市某区某街道某某号

                          身份证件名称：3707XXXXXX （个人身份证号）

                          通讯地址：某市某区某街道某某号

                          职业：

                          工作单位：

                          联系电话：XXX

                          被申请人：XXX（行政机关名称）

                          地址：某市某区某街道某某号

                          复议请求：根据实际情况填写

                          事实与理由：根据实际情况填写

                          此致

                          临朐县人民政府

                                     ****年**月**日 

                                                                      申请人签字（盖章）